Я, нижеподписавшийся(аяся): _________________________________________
дата рождения: _________________________________________
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
(в отношении лица, законным представителем которого я являюсь — указать данные представляемого)
ФИО пациента: _________________________________________

настоящим даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (стоматологические диагностические, лечебные и профилактические манипуляции) в ООО «СТОМАТОЛОГИЯ НА ЮННАТОВ».

Я подтверждаю, что мне в доступной форме разъяснено и понятно:

1. Цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные виды медицинских вмешательств, их последствия и ожидаемые результаты.

2. Что медицинское вмешательство в стоматологии может включать: осмотр и обследование, рентгенологическую диагностику, местную анестезию, лечение зубов и дёсен, хирургические вмешательства (в т. ч. удаление зубов), ортопедическое и ортодонтическое лечение.

3. Что при любом медицинском вмешательстве существует риск осложнений (аллергические реакции, воспалительные процессы, реакция на анестезию, отёк, болевые ощущения и иные), а результат лечения зависит в том числе от индивидуальных особенностей организма и соблюдения рекомендаций врача.

4. Что мне необходимо сообщить врачу достоверные сведения о состоянии здоровья, перенесённых и имеющихся заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых лекарственных препаратах.

5. Что я вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом, с оформлением письменного отказа.

6. Что мне разъяснена возможность получения соответствующих видов помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы ОМС.

Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) на них понятные ответы. Я согласен(на) с планом лечения и порядком его оплаты. Согласие дано мной добровольно.

Настоящее согласие оформлено в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

«___» __________ 20___ г.

Пациент (законный представитель) ______________ /______________________/
Лечащий врач ______________ /______________________/